La cascade de mesures prises depuis 2004, 1euro, 18 euros et enfin franchises médicales, avait initialement pour objectif d’instaurer des tickets modérateurs d’ordre public non remboursables par l’assurance complémentaire. L’interdiction pure et simple n’étant pas conforme au droit européen, la position de repli des pouvoirs publics a été de limiter le bénéfice des avantages fiscaux et sociaux (exonération de la taxe de 7 %, non-assujettissement aux charges sociales et déductibilité fiscale pour les contrats collectifs) aux seuls contrats « responsables », la responsabilité se mesurant initialement au fait de rembourser ou non le fameux euro.

La mise en place des franchises médicales, qui vient s’empiler sur une multitude d’autres réformes, est difficilement lisible par les assurés. Le système est pourtant d’une miraculeuse simplicité. Une franchise de 50 cents est instaurée par boîte de médicament et par acte médical. La franchise est de 2 euros par transport sanitaire.

Les franchises médicales sont en vigueur depuis le 1er janvier 2008. Ce n’est pas la première tentative d’instauration de ce type de mécanisme dans le financement des dépenses de santé. Il y a en effet eu le précédent de 1958, qui est largement passé sous silence par les historiens.

La question de la compatibilité du bouclier sanitaire avec l’assurance santé sous sa forme actuelle doit être envisagée tant du point de vue du consommateur de soins que de celui de l’assureur santé lui-même. Le consommateur de soins a-t-il intérêt, dès lors qu’il connaît son risque maximum, à s’assurer pour le ticket modérateur ? L’assureur est-il en mesure de s’adapter aux nouvelles règles du jeu ?

Le problème essentiel de la Sécu est celui du financement du régime des ALD, ou plutôt de son absence de financement. La prise en charge des affections de longue durée représente environ 60 % des dépenses d’assurance maladie et elle explique une part encore plus importante de leur inflation. Or les ALD sont pour l’essentiel des affections au long cours de personnes âgées. Dans la mesure où ces mêmes personnes âgées ne contribuent qu’à la marge au financement de la Sécurité sociale, il est donc légitime de soutenir que le financement public des ALD explique l’essentiel, sinon la totalité, du déficit de l’assurance maladie. Le régime ALD n’est donc rien d’autre qu’un mécanisme de transfert intergénérationnel qui ne dit pas son nom et qui n’est pas financé. Le bouclier sanitaire apporte-t-il une solution à ce problème ?

Au moment de la mise en place de la CMU, Martine Aubry expliquait, lors d’une intervention parlementaire, que « garantir l’affiliation à un régime de Sécurité sociale ne suffit pas à garantir l’accès aux soins. L’assurance maladie laisse près de 25 % des dépenses à la charge des assurés alors que seule 84 % de la population dispose d’une couverture complémentaire ». Et la ministre de préciser : « Plus on est modeste, plus on est précaire, plus le bénéfice d’une garantie complémentaire est essentiel. Et c’est pourtant l’inverse qui se passe : plus vous êtes exposé, moins vous êtes protégé ».

Pour calmer la tempête suscitée par l’une de ses innombrables erreurs de timing, l’annonce presque concomitante d’une suppression de fait de l’impôt de solidarité sur la fortune (grâce au fameux bouclier fiscal) et de l’instauration de franchises médicales, le gouvernement a engagé dans le courant de l’été 2007 l’étude d’un dispositif de modulation du ticket modérateur en fonction du revenu.

Notre système de financement des dépenses de santé est trop généreux pour être viable. Pour les populations les plus malades et les plus défavorisées, la socialisation est totale dans le cadre de mécanismes administrés mais non gérés qui sont devenus la proie favorite de tous les prédateurs du système. La réticence à financer ce système idéal est au moins aussi forte que la volonté d’en maintenir les acquis. Environ 10 % de la dépense est aujourd’hui financée par la dette, c’est-à-dire par les générations futures. Et il faudrait injecter un nombre respectable de milliards d’euros supplémentaires pour que le système redevienne ce qu’il est encore dans l’esprit du plus grand nombre, c’est-à-dire l’un des meilleurs du monde. Cette réticence, trop souvent liée exclusivement à une pression fiscale globale devenue oppressante, a également d’autres ressorts. Ceux qui financent le système n’en bénéficient qu’à la marge et ils expriment aussi, par leur refus de contribuer davantage, un doute croissant sur l’équité de ce fameux modèle social français dont on leur rebat les oreilles à longueur d’année.

L’assimilation des sucres et graisses au tabac, que nous préconisions dans notre billet sur la taxation des sucres et graisses, devra bien entendu s’étendre à la publicité. Il faudra contraindre Mars à mettre sur ses barres « Manger des barres chocolatées bouche les artères et provoque des crises cardiaques et des attaques cérébrales » et autres slogans auxquels les fumeurs sont habitués depuis belle lurette. Il faudra également, par une extension de la loi Evin, interdire la publicité pour ce type de produits.

La priorité absolue est de rétablir des frontières claires et sans ambiguïté entre un service public égalitaire, financé par la collectivité et censé prendre en charge chacun en fonction de ses besoins, et un secteur concurrentiel régulé selon une logique économique pure.