La cascade de mesures prises depuis 2004, 1euro, 18 euros et enfin franchises médicales, avait initialement pour objectif d’instaurer des tickets modérateurs d’ordre public non remboursables par l’assurance complémentaire. L’interdiction pure et simple n’étant pas conforme au droit européen, la position de repli des pouvoirs publics a été de limiter le bénéfice des avantages fiscaux et sociaux (exonération de la taxe de 7 %, non-assujettissement aux charges sociales et déductibilité fiscale pour les contrats collectifs) aux seuls contrats « responsables », la responsabilité se mesurant initialement au fait de rembourser ou non le fameux euro.

Il eût été logique que la franchise de 18 euros sur les soins lourds soit intégrée dans la réglementation des contrats « responsables ». Mais rien n’est logique dans notre beau pays. Comme 18 euros font très exactement 18 fois plus que 1 euro, les responsables du dossier se sont dit qu’une interdiction d’assurance de fait (il n’y a pour ainsi dire plus que des contrats « responsables » sur le marché) risquait d’être franchement impopulaire et y ont donc renoncé.

Le traitement des franchises version 2008 a été longtemps incertain. Les esprits les plus cartésiens et les lobbys d’assureurs plaidaient pour l’abandon pur et simple d’une notion de ticket modérateur d’ordre public dont tout le monde sait qu’il ne responsabilise personne. Ils n’ont pas obtenu gain de cause pour des raisons obscures, vraisemblablement liées à la volonté de certains de ne pas perdre la face.

Dommage. Car la coalition des cartésiens et des assureurs santé a fondamentalement raison. Les assurés sont totalement paumés. Ils avaient déjà beaucoup de mal à comprendre le fonctionnement du ticket modérateur et du forfait journalier à l’hôpital et voilà qu’on leur a ajouté en à peine trois ans une participation forfaitaire d’un euro sur les actes médicaux, une franchise de 18 euros sur les actes hospitaliers lourds et, enfin, une franchise supplémentaire sur les actes médicaux. Ça finit par faire trop. Et par rendre le système incompréhensible. Le prélèvement après coup dans le cas du tiers payant n’arrange rien : on a inventé des machins aussi difficiles à gérer que peu lisibles.

Par ricochet, les mécanismes de prise en charge par les mutuelles sont de plus en obscurs. Au moment de la mise en place du 1 euro, le tarif de convention de la consultation de généraliste était de 20 euros. De nombreuses directions de mutuelles et d’institutions de prévoyance s’étaient alors fait prendre à partie par des délégués qui leur reprochaient d’avoir abaissé le taux de prise en charge de 100 à 95 %.

Comment peut-on responsabiliser des gens qui ne comprennent rien aux mécanismes qu’on met en œuvre ? Difficile. Rien n’indique d’ailleurs que des prélèvements supplémentaires aient un quelconque effet responsabilisant. Les assurés ne consomment pas des soins par plaisir, mais par nécessité, et la surmédicalisation n’est pas de leur fait, mais de celui des professionnels de santé. Ceux qui consomment très peu, et qui contribuent souvent beaucoup, ne peuvent qu’être exaspérés par ce qu’ils ressentent comme du racket. A l’autre bout, ceux qui consomment énormément estiment que, compte tenu de leur état de santé, c’est responsable et n’en sont pas à quelques euros près (ceux qui le sont étant exonérés).

Le caractère symbolique des différentes mesures prises une à une n’est de toute façon pas de nature à faciliter les prises de conscience. L’euro symbolique de 2004 et les 50 cents de 2008 ne font pas très sérieux, ils donnent l’impression qu’on peut restaurer les comptes de la Sécu avec des queues de cerises. Comme nous le faisions remarquer plus haut, dès qu’on est passé à 18 euros, on a arrêté d’être responsable et la prise en charge par les assureurs santé a enlevé à la mesure tout caractère contraignant.

La mise en place des franchises médicales, qui vient s’empiler sur une multitude d’autres réformes, est difficilement lisible par les assurés. Le système est pourtant d’une miraculeuse simplicité. Une franchise de 50 cents est instaurée par boîte de médicament et par acte médical. La franchise est de 2 euros par transport sanitaire.

Seulement voilà, la nouvelle franchise vient se surajouter à un système déjà particulièrement complexe. Les assurés sociaux supportent depuis l’origine un ticket modérateur fixé en pourcentage du tarif de référence auquel la Sécurité sociale évalue les actes et biens médicaux. Le TM est très différent selon la nature des soins et selon les personnes. Le prix de référence de la Sécurité sociale est lui-même égal à 100 % du prix des actes et biens médicaux de manière générale, mais il peut n’en représenter qu’une fraction lorsque des dépassements d’honoraires ou de prix des biens, non pris en charge par les régimes obligatoires, sont autorisés, ce qui est généralement le cas en dentaire et en optique. A ce stade déjà, il y a de quoi se perdre pour le commun des mortels

La loi de 2004 a chargé la barque pour les assurés en instaurant une participation forfaitaire, fixée depuis à 1 euro, pour chaque acte médical, y compris les actes de biologie médicale, et pour chaque consultation. La participation ne s’applique pas aux consultations dentaires, aux actes des auxiliaires médicaux et aux consultations ayant lieu en cours d’hospitalisation. La participation forfaitaire est plafonnée à 50 euros par an, comme la franchise.

L’hôpital n’est pas épargné par ces prélèvements en cascade sur les remboursements de la Sécu. Jusqu’en 2006, le système était simple, enfin si l’on peut s’exprimer ainsi. La contribution de l’assuré se limitait pour l’essentiel à un forfait journalier (de 16 ou 12 euros, selon la nature de l’hospitalisation) destiné à financer une part des frais d’hébergement. Depuis le 1er septembre 2006, une franchise supplémentaire de 18 euros par acte, pour ceux dépassant 91 euros, est prélevée sur les malades.

La diversité des mécanismes d’exonération vient encore compliquer la tâche du béotien qui souhaite comprendre le fonctionnement du système. Environ 40 % des soins de ville et 90 % des soins à l’hôpital sont exonérés totalement de ticket modérateur pour des raisons très diverses, économiques (bénéficiaires de la CMU), médicales (malades en ALD et invalides), familiales (femmes enceintes) ou liées à l’âge (jeunes de moins de 16 ans). Depuis 2004, l’extension des exonérations aux nouvelles participations et autres franchises n’a pas été homogène. Résultat : un véritable gruyère.

Au bout du compte, on aboutit à un patchwork de règles tellement complexe que même les gestionnaires chevronnés de l’assurance santé ont du mal à s’y retrouver. Pour un résultat somme toute assez pauvre intellectuellement. Car les différents dispositifs ne sont rien d’autres que des suppléments de ticket modérateur qu’on a affublés de noms pompeux.

Pourquoi avoir fait compliqué alors qu’on pouvait faire simple ? Le blabla sur la responsabilisation n’avait bien entendu pas d’autre raison d’être que d’amuser la galerie. Il est probable que les couches de complexité successives avaient pour objectif principal de désorienter les assurés et de les rendre incapables de mesurer les efforts qui leur étaient demandés.

Les franchises médicales sont en vigueur depuis le 1er janvier 2008. Ce n’est pas la première tentative d’instauration de ce type de mécanisme dans le financement des dépenses de santé. Il y a en effet eu le précédent de 1958, qui est largement passé sous silence par les historiens.

Au moment du retour au pouvoir du général de Gaulle, les dépenses de santé augmentent déjà beaucoup trop vite et il apparaît nécessaire de les freiner. Un plan très ambitieux, intégré dans l’architecture d’ensemble de relance de l’économie définie par MM. Pinay et Rueff, est donc adopté. Des mesures drastiques de réduction des prestations sont prises, avec notamment la mise en place d’une franchise élevée pour les remboursements de médicaments, dont l’augmentation est la plus préoccupante à un moment où les conventions médicales ne sont pas encore en place et où la modernisation hospitalière est à venir.

C’est l’échec complet. Devant le tollé suscité, l’essentiel des mesures, qui entrent en vigueur le 1er janvier 1959, est annulé moins de deux mois après. Les successeurs ont retenu la leçon et on n’a plus jamais parlé de franchises. Le gouvernement actuel a décidé de vaincre le signe indien et c’est, peut-être sans le savoir, la première vraie rupture qu’il insuffle dans la gestion des dossiers de protection sociale.

La question de la compatibilité du bouclier sanitaire avec l’assurance santé sous sa forme actuelle doit être envisagée tant du point de vue du consommateur de soins que de celui de l’assureur santé lui-même. Le consommateur de soins a-t-il intérêt, dès lors qu’il connaît son risque maximum, à s’assurer pour le ticket modérateur ? L’assureur est-il en mesure de s’adapter aux nouvelles règles du jeu ?

La réponse à la première question est très différente selon la perception que l’on a de son risque et du mode de couverture auquel on a accès. Une personne âgée qui sait qu’elle va consommer bien au-delà du plafond de la franchise n’a intérêt à s’assurer que si le tarif qui lui est proposé est inférieur à celle-ci. Pour l’attirer, l’assureur doit donc parvenir à la mutualiser avec des faibles consommants, qui accepteraient, en toute connaissance de cause, de payer beaucoup plus cher que leur risque. C’est envisageable à l’extrême limite en assurance collective mais certainement pas en assurance individuelle.

La conséquence la plus probable de l’instauration du bouclier sanitaire sera donc la disparition de l’assurance santé individuelle sous sa forme actuelle. Seule une minorité d’assurés continuera à se couvrir pour les dépenses courantes prises en charge par l’assurance maladie. Le ticket modérateur sera généralement auto-assuré et les besoins de couverture porteront essentiellement sur les soins coûteux, dentaires, optiques, chirurgicaux et autres. Ces soins pris seuls sont-ils assurables ? Ce n’est pas sûr car ils sont concentrés sur un petit nombre d’assurés et comportent un aléa moral maximal. Dans beaucoup de cas, des formules de financement à crédit, plus ponctuelles et moins coûteuses, se substitueront à l’assurance.

L’assurance collective survivra-t-elle ? Rien n’est moins sûr. Les entreprises n’accepteront de porter des mécanismes de mutualisation entre actifs et retraités que si cela n’entraîne pas pour elles de passifs sociaux supplémentaires. Elles ne mettront pas le doigt dans un engrenage qui menacera leur compétitivité future. Il faudra donc leur consentir des avantages fiscaux et sociaux équivalents à la charge qu’on leur demandera de supporter. Ce qui diminuera d’autant l’attrait des montages collectifs pour les pouvoirs publics.

La complexité de mise en œuvre du dispositif accélèrera la décomposition du secteur. La gestion d’un ticket modérateur plafonné en fonction du revenu implique pour les assureurs santé de connaître en temps réel ledit revenu et de l’inclure dans leurs processus de gestion et de tarification. Ils devront engager des investissements gigantesques dans un contexte où la pérennité de leur activité ne sera plus garantie. Rude dilemme !

Le bouclier sanitaire risque donc de conduire à une impasse absurde. La socialisation des dépenses de santé est à son asymptote et le transfert aux ménages d’une partie de la hausse prévisible des dépenses est inévitable. Pour être acceptable par l’opinion, ce transfert doit être organisé et l’existence d’un secteur d’assurance santé privé performant et capable de gérer la transition est une chance. Vouloir le tuer en changeant les règles du jeu en cours de route est purement suicidaire.

Le problème essentiel de la Sécu est celui du financement du régime des ALD, ou plutôt de son absence de financement. La prise en charge des affections de longue durée représente environ 60 % des dépenses d’assurance maladie et elle explique une part encore plus importante de leur inflation. Or les ALD sont pour l’essentiel des affections au long cours de personnes âgées. Dans la mesure où ces mêmes personnes âgées ne contribuent qu’à la marge au financement de la Sécurité sociale, il est donc légitime de soutenir que le financement public des ALD explique l’essentiel, sinon la totalité, du déficit de l’assurance maladie. Le régime ALD n’est donc rien d’autre qu’un mécanisme de transfert intergénérationnel qui ne dit pas son nom et qui n’est pas financé. Le bouclier sanitaire apporte-t-il une solution à ce problème ?
La réponse est clairement négative. Sa mise en place ne ferait même qu’amplifier le phénomène de transfert intergénérationnel en l’étendant à une grande partie des dépenses complémentaires actuelles. Les pouvoirs publics mettent clairement en avant que « dans le scénario étudié (…), le plafond étant le même quel que soit l’âge de l’assuré, le reste à charge maximum des personnes âgées sera donc limité et leur cotisation devrait naturellement enregistrer ce progrès. »

On ne peut pas être plus explicite. Il ne s’agit pas de rééquilibrer le fardeau financier entre les générations, mais bien d’accentuer les déséquilibres et d’amplifier les transferts en direction des retraités. Il a fallu vingt-cinq ans aux mutuelles pour faire accepter aux retraités le paiement de leur risque. On efface tout et on repart comme en quarante ! Moyennant ce qu’il faut bien appeler une cotisation supplémentaire (le ticket modérateur en fonction du revenu), on réengage le régime obligatoire sur la couverture complémentaire des retraités. De qui se moque-t-on ?

Ce tour de prestidigitateur est bien entendu soigneusement masqué par la tonalité sociale du discours. Il s’agit en effet en apparence de faire payer plus les retraités les plus riches, dont le ticket modérateur augmenterait sensiblement. A voir. Comment prendre en compte dans le calcul le patrimoine, majoritairement détenu par les retraités ? Les promoteurs de la réforme sont muets sur ce point, qui est pourtant essentiel. Beaucoup de personnes âgées détiennent des actifs très élevés relativement aux revenus qu’ils déclarent et c’est d’ailleurs ce type de situation qui a justifié la mise en place d’un bouclier fiscal. Ces personnes vont cotiser de manière très minorée au dispositif envisagé, dont la charge sera encore une fois supportée très majoritairement par les actifs, y compris les plus modestes d’entre eux.

Il est donc permis de s’interroger sur les motivations réelles d’une réforme de fond qui, si elle est effectivement mise en œuvre, bouleversera de fond en comble les mécanismes de couverture santé existants. Nous avons vu par ailleurs que l’argument de l’accès aux soins était spécieux. Dans la mesure où l’argument de la réforme du régime des ALD ne tient pas, le dispositif ne permet pas plus de combler le trou de la Sécu. Alors quoi ? Nous attendons la suite des débats avec impatience…