Au moment de la mise en place de la CMU, Martine Aubry expliquait, lors d’une intervention parlementaire, que « garantir l’affiliation à un régime de Sécurité sociale ne suffit pas à garantir l’accès aux soins. L’assurance maladie laisse près de 25 % des dépenses à la charge des assurés alors que seule 84 % de la population dispose d’une couverture complémentaire ». Et la ministre de préciser : « Plus on est modeste, plus on est précaire, plus le bénéfice d’une garantie complémentaire est essentiel. Et c’est pourtant l’inverse qui se passe : plus vous êtes exposé, moins vous êtes protégé ».

Depuis cette déclaration, la facilitation de l’accès à une complémentaire a été au cœur des politiques sociales des gouvernements successifs. La CMU a offert une couverture complémentaire gratuite et de qualité aux 5 millions de Français les plus démunis. Le rapport Chadelat proposait une généralisation du dispositif à travers une complémentaire de base obligatoire, financée par un mécanisme de crédit d’impôt. Trop cher, trop complexe et pas vraiment compatible avec l’organisation de la protection sociale complémentaire, cette proposition n’a pas été retenue. Elle a néanmoins débouché sur un dispositif allégé, l’aide complémentaire santé ou ACS, destinée aux ménages dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et 1,2 fois ce plafond et qui ne sont pas couverts par un contrat en entreprise.

L’ACS poursuit deux objectifs simultanés. Elle a d’une part pour but de diminuer la charge financière des ménages qui sont déjà assurés et ne bénéficient pas d’une participation de l’entreprise dans la cotisation. Parallèlement, elle doit encourager les ménages non assurés à souscrire une complémentaire. L’aide publique est plus élevée pour les assurés âgés, qui paient plus cher leur assurance volontaire, ce qui est cohérent avec les logiques tarifaires en vigueur. Les données disponibles montrent que les objectifs poursuivis sont globalement atteints. Selon les données du Fonds CMU, les ménages bénéficiant de l’ACS se retrouvent dans une situation globalement équivalente à celle des ménages qui sont pris en charge dans le cadre d’un contrat collectif, la subvention publique représentant environ 50 % de la cotisation globale.

Les assurés sans complémentaire sont par ailleurs peu nombreux, de l’ordre de 5 millions, soit 8,5 % des assurés. Selon l’enquête IRDES de 2004, il s’agit de ménages modestes [17,1 % pour les ménages ayant moins de 550 € par unité de consommation ; 19,4 % pour les chômeurs ; 18,6 % pour les « autres inactifs » ; 15,4 % pour les ouvriers non qualifiés), de personnes très âgées (13,6 % au-dessus de 80 ans ; 8,1 % au-dessous de 80 ans), et de personnes exonérées (11,2 % des ALD contre 8,1 % des non-ALD). L’âge et le niveau de revenu sont donc les facteurs explicatifs essentiels. La tendance est à une baisse continue depuis 2000 et la mise en place de la CMU. Le taux de personnes en ALD sans complémentaire est ainsi passé de 13,7 % en 2000 à 11,2 % en 2004, celui des non-ALD a également diminué, mais dans une moindre proportion (de 9,5 % en 2000 à 8,1 % en 2004). Ces chiffres plaident pour le caractère marginal du phénomène. Les personnes en ALD ne s’assurent pas parce qu’elles n’en ont pas besoin compte tenu du niveau élevé de leur couverture obligatoire - celles atteintes de polypathologies notamment, qui ne sont pas concernées par l’ordonnancier bizones et qui sont donc prises en charge presque intégralement. Pour les autres, les statistiques, qui ne tiennent pas compte de l’économie souterraine, sont gonflées et ne reflètent qu’en partie la réalité. Une optimisation du déploiement de l’ACS est donc largement suffisante pour régler les problèmes résiduels d’accès aux soins et le bouclier sanitaire parfaitement superflu.

Un aspect évoqué seulement à la marge dans le débat est que le bouclier sanitaire, sous la forme proposée, est d’autant plus inutile qu’il ne règle en aucune manière l’accès à des soins de qualité ou coûteux. Il ne concerne en effet pas les dépassements d’honoraires et autres prestations dentaires, optiques ou audioprothétiques. Or les chiffres disponibles montrent que le niveau de revenu conditionne très fortement l’accès aux soins à dépassements. En ne proposant aucune solution pour les dépassements, le dispositif envisagé se situe sur ce point en recul par rapport au volet complémentaire de la CMU, qui avait partiellement inclus les dépassements dentaires et optiques. Il complique tout sans rien régler d’essentiel.