Notre système de financement des dépenses de santé est trop généreux pour être viable. Pour les populations les plus malades et les plus défavorisées, la socialisation est totale dans le cadre de mécanismes administrés mais non gérés qui sont devenus la proie favorite de tous les prédateurs du système. La réticence à financer ce système idéal est au moins aussi forte que la volonté d’en maintenir les acquis. Environ 10 % de la dépense est aujourd’hui financée par la dette, c’est-à-dire par les générations futures. Et il faudrait injecter un nombre respectable de milliards d’euros supplémentaires pour que le système redevienne ce qu’il est encore dans l’esprit du plus grand nombre, c’est-à-dire l’un des meilleurs du monde. Cette réticence, trop souvent liée exclusivement à une pression fiscale globale devenue oppressante, a également d’autres ressorts. Ceux qui financent le système n’en bénéficient qu’à la marge et ils expriment aussi, par leur refus de contribuer davantage, un doute croissant sur l’équité de ce fameux modèle social français dont on leur rebat les oreilles à longueur d’année.

Une solution alternative à une fermeture pure et simple du régime des ALD, souvent évoquée par les experts, serait de soumettre les ALD à une réévaluation complète et de remettre en question la prise en charge totale d’un certain nombre d’entre elles. Comme nous l’avons vu plus haut, le diabète non insulinodépendant et les problèmes cardio-vasculaires seraient en première ligne. Les maladies neuropsychiatriques elles-mêmes pourraient faire l'objet d'un inventaire pour tenir compte des extraordinaires progrès réalisés dans la prise en charge médicamenteuse. D'une manière générale, le progrès technique pourrait être plus systématiquement pris en compte, ce qui permettrait des économies considérables.

La dépense de santé est extrêmement concentrée et 5 % des malades consomment 51 % des prestations. A l’autre bout, 15 % des assurés ne consomment jamais rien. Que vont faire ces 15 %, des jeunes en majorité, si on les éjecte du système d’assurance maladie ? Certainement pas s’assurer à titre privé ou, dans le meilleur des cas, a minima. Chacun connaît à peu près bien ses besoins en santé, qui sont liés à des facteurs comme l’hérédité et le mode de vie. Ceux dont les facteurs de risque sont très faibles vont donc avoir naturellement tendance à consacrer le minimum de ressources à ce poste dès qu’ils pourront choisir. Ils le feront d’autant plus naturellement que les grosses dépenses continueront à être prises en charge par la collectivité dans le cadre de l’hôpital et du régime des affections de longue durée.

Ce que nous venons de décrire est le modèle américain. Les technocrates français, à l’anti-américanisme forcené, aiment à rappeler que dans ce pays de sauvages, 40 millions d’individus n’ont aucune couverture sociale. Ils omettent de préciser que dans la plupart des cas, c’est tout simplement parce qu’ils ont le choix. Ces 40 millions, qui représentent curieusement la même proportion de 15 % de la population que ceux qui ne consomment rien, ne sont en effet pas des nécessiteux, lesquels sont pris en charge par l’équivalent de notre CMU. Ce sont généralement des jeunes actifs en bonne santé qui refusent de contribuer, au travers de contrats d’assurance, au financement des dépenses de leurs congénères moins chanceux.

En France, il se passera la même chose à terme si l’on continue dans la voie actuellement suivie. Les meilleurs risques mettront en œuvre des mécanismes d’auto-assurance, ce qui provoquera une explosion des tarifs des couvertures complémentaires et une difficulté croissante de s’assurer pour certaines dépenses. Il est peu probable qu’une telle régression puisse être acceptée.

Le scénario qui consiste à renflouer le régime des ALD en privant progressivement de couverture obligatoire les personnes jeunes et en bonne santé a de nombreuses vertus apparentes. Il permet tout d’abord de ne pas augmenter les prélèvements obligatoires, qui sont de plus en plus dissuasifs pour les investisseurs. Il permet ensuite de plafonner les déficits et la dette, qui sont déjà trop élevés et qui énervent Bruxelles et les bailleurs de fonds. Il est enfin politiquement correct dans la mesure où il permet de maintenir l’illusion de la solidarité. Il a en revanche un inconvénient de taille, qui est de remettre en cause le principe fondamental d’universalité de la Sécurité sociale.

Pour cette raison, il n’a aucune chance de voir le jour et toute tentative trop marquée de mise en œuvre ne peut conduire qu’à un choc des générations et à une grave crise sociale. Les barrières les plus immédiates sont d’ordre psychologique. Les actifs n’accepteront pas de continuer à payer un système d’assurance maladie dont ils seront progressivement évincés. Leurs réactions épidermiques aux déremboursements actuels, pourtant bien modestes, le montrent et ils ont suffisamment de bon sens pour ne pas être dupes très longtemps des méthodes plus élaborées qui seront mises en œuvre dans les prochaines années.

Comment va-t-on faire pour renflouer le régime des ALD ? Le scénario le plus raisonnable serait de faire payer les personnes âgées. Pour un ensemble de raisons, liées au poids électoral des seniors, il a peu de chances de s’imposer. Celui qui est privilégié par les pouvoirs publics et déjà à l’œuvre depuis une dizaine d’années, est très différent. Il repose sur le postulat que le reste à charge des ménages en santé a encore un fort potentiel d’augmentation et que la Sécurité sociale doit à l’avenir se recentrer sur la prise en charge des risques les plus lourds et se désengager au fil de l’eau des dépenses courantes. Les conséquences d’une telle approche sont claires : comme nous le montrons dans notre dossier spécial, le maintien sous sa forme actuelle du régime des ALD conduirait à une disparition, à l’horizon 2020, de la prise en charge obligatoire de la médecine de ville pour les 85 % de Français qui n’en bénéficient pas.

Un tel étalage de cynisme laisse pantois. Car ce qui est proposé est ni plus ni moins que de recentrer une assurance maladie presque exclusivement financée par les actifs sur les ALD, c’est-à-dire sur des prestations qui concernent essentiellement les retraités, et sur la CMU. A charge pour les actifs de se débrouiller seuls et de souscrire des contrats d’assurance pour financer leurs dépenses de santé. En récompense, on leur promet bien sûr une prise en charge intégrale pour le jour lointain où ils seront vieux et grabataires.

L’aspect le plus pervers du régime des ALD est sans doute son financement ou plutôt son absence de financement. La prise en charge des affections de longue durée représente sans doute plus de la moitié des dépenses d’assurance maladie et elle explique une part encore plus importante de son inflation. Les ALD sont pour l’essentiel des affections au long cours de personnes âgées. Dans la mesure où ces mêmes personnes âgées ne contribuent qu’à la marge au financement de la Sécurité sociale, il est donc légitime de soutenir que le financement public des ALD explique l’essentiel, sinon la totalité, du déficit de l’assurance maladie. Au bout du compte, le régime ALD n’est rien d’autre qu’un mécanisme de transfert intergénérationnel qui ne dit pas son nom et qui n’est pas financé. Les actifs sont certes très attachés à la solidarité entre les générations mais ils considèrent qu’elle est réglée par le mécanisme des retraites par répartition et ne veulent plus cotiser au-delà.

Ce qui était à l’origine une avancée sociale incontestable (la prise en charge à 100 % des affections de longue durée) est devenu au fil du temps un piège infernal pour l’assurance maladie. Le dispositif de prise en charge est désormais à maturité et la forte croissance du nombre de bénéficiaires s’explique autant par la dégradation de l’état de santé général due au vieillissement que par une utilisation optimisée, résultant d’une meilleure connaissance de la prise en charge des ALD tant par les malades eux-mêmes que par les acteurs à leur contact : médecins, mutuelles, caisses de retraite…

Les chiffres parlent d’eux-mêmes. 12 % des Français sont aujourd’hui en ALD, soit un sur huit ! Le pourcentage augmente tous les ans, et d’ici à 2020 c’est un Français sur six qui sera concerné. Ces 12 % consomment 40 % des soins de médecine de ville et expliquent plus de 60 % de l’inflation des dépenses. À l’hôpital, les chiffres ne sont pas connus compte tenu de la globalisation des budgets, mais ils sont sans doute encore bien plus élevés en raison de l’extrême concentration de ces budgets sur une médecine hautement technique, focalisée sur le traitement des maladies cardio-vasculaires et des cancers.

Pour des raisons encore inconnues étant donné la faiblesse des statistiques existantes, à pathologies identiques, les personnes reconnues en ALD consomment beaucoup plus que celles qui ne le sont pas. Elles sont sans doute mieux informées et mieux suivies, ce qui n’est pas critiquable en soi. Elles constituent vraisemblablement aussi une formidable vache à lait, parfaitement identifiée, pour les professions de santé et les laboratoires pharmaceutiques, qui concentrent tous leurs efforts sur cette cible très solvable et en forte croissance.

Dans un souci louable de faciliter l’accès aux soins, la Sécurité sociale dispense de ticket modérateur les personnes atteintes d’une ALD. Autrement dit, l’assurance complémentaire de ces personnes est prise en charge par la collectivité, à l’exception de quelques dépassements d’honoraires dont le niveau reste en tout état de cause modeste. Officiellement, la dispense de ticket modérateur ne concerne que le traitement, suites et conséquences incluses, de l’affection prise en charge au sens strict, mais dans la réalité le système d’information des caisses ne permet pas de faire des distinguos souvent très subtils entre soins éligibles ou non, et la prise en charge est donc quasi totale. Le fait qu’une grande partie des patients en affection de longue durée, notamment les personnes âgées, souffrent de plusieurs pathologies à la fois (de trois à huit au-delà de 65 ans) enlève de toute façon toute portée réelle à cette limitation.

La logique de prise en charge des ALD sur une base médicale est avant tout celle du lobby médical. La prise en charge à 100 % permet de faire financer intégralement par la collectivité le progrès technique. Les traitements de pointe les plus coûteux sont en effet généralement réservés aux ALD et leur diffusion est d’autant plus rapide que leur coût pour l’assuré est faible. Il est ainsi vraisemblable que de très nombreux patients sont surmédicalisés après leur entrée en ALD, ce que les études de l’assurance maladie semblent d’ailleurs confirmer.

De manière plus générale, il est permis de s’interroger sur les ressorts profonds de la logique médicale et de se demander si elle n’a pas pour objectif essentiel de masquer l’absence d’une véritable politique de santé publique. Dans beaucoup de cas (diabète 2, affections cardio-vasculaires, mais aussi cirrhoses et certaines formes de cancers), la prise en charge de la collectivité au moment de la survenance de la pathologie permet en effet de pallier l’absence de prévention antérieure et d’occulter le laxisme des pouvoirs publics en la matière. Les statistiques de mortalité, mauvaises pour les gens jeunes a priori en bonne santé et excellentes pour les personnes âgées a priori malades, plaident en faveur de cette thèse.

La primauté de la logique médicale sur la logique économique explique l’essentiel des dérives actuelles du régime des affections de longue durée. Beaucoup d’ALD figurant dans la liste actuelle ne http://www-jalma.seevia.com/docteursioux/ecrire/images/bt_img.png Image interne justifient plus une prise en charge à 100 % d’un point de vue strictement économique. C’est le cas de la majorité des hypertensions artérielles, qui peuvent être traitées efficacement avec des médicaments anciens et peu coûteux. C’est également le cas des infarctus au-delà de la première année et de nombreux cancers en rémission. Cette liste n’est pas exhaustive et il est vraisemblable que, compte tenu des progrès de la médecine et de la tombée dans le domaine public de nombreux médicaments, une part significative des autres ALD soient dans la même situation.

La logique médicale dominante pose un problème d’autant plus aigu qu’elle repose sur des fondements éthiques extrêmement contestables. Le cas du diabète est symptomatique. Le diabète 1, maladie de l'enfance, est une fatalité dont la prise en charge par la collectivité ne souffre aucune discussion. Le diabète 2, maladie de l'âge mûr, est en revanche le fruit d'une absence de prévention primaire de la part de personnes pourtant très souvent alertées par leur hérédité, dont la prise en charge intégrale pose un problème d'éthique d'autant plus grave qu'elle démultiplie le hasard moral cher aux économistes de la santé. En pure logique, l'intervention de la collectivité devrait se porter sur la prévention primaire et, en cas de non-observation de celle-ci, la prise en charge devrait être partagée. Quand on sait que les diabètes 2 représentent environ 90 % des cas, on mesure l'importance des conséquences financières des choix effectués, qui conduisent à prendre en charge de façon indistincte l'essentiel des diabètes dans la sphère de responsabilité collective.